O intestino delgado é constituído pelo duodeno, o jejuno e o íleo, sua parte distal, e se liga ao intestino grosso pela junção ileocecal, onde existe uma válvula para impedir o retorno do bolo alimentar.
Logo abaixo da junção ileocecal, na região em que o cólon forma um fundo cego chamado ceco, está o apêndice, um pequeno órgão linfático parecido com o dedo de uma luva. De comprimento variável, dificilmente ele ultrapassa 8 cm. O apêndice é dotado de grande quantidade de glóbulos brancos responsáveis pela defesa do organismo.
Geralmente, as pessoas não se assustam com o diagnóstico de apendicite, uma doença conhecida, banal até. Acham que uma cirurgia simples resolve o problema rapidamente através de um pequeno corte no lado direito do abdômen ou por via laparoscópica. Entretanto, às vezes, apendicite é uma doença grave que exige cirurgias complicadíssimas e atenção redobrada.
CARACTERÍSTICAS
Drauzio – O que é apendicite e por que ocorre?
Marcelo Averbach – Apendicite é a inflamação de um pequeno órgão, o apêndice.Na maioria das vezes, o problema ocorre por obstrução da luz dessa pequena saliência do ceco pela retenção de material com restos fecais e é acompanhada de estase. Como esse conteúdo é rico em bactérias, quando elas proliferam, provocam um quadro inflamatório-infeccioso, a apendicite.
Drauzio – Esse tipo de inflamação ocorre mais em que faixa de idade?
Marcelo Averbach – A apendicite acomete mais os indivíduos na segunda década de vida, entre os dez e os vinte, vinte e poucos anos. Isso não quer dizer que a doença não possa ocorrer nas crianças e nas pessoas mais idosas.
Drauzio – Existe alguma razão para a doença ser mais frequente na segunda década de vida?
Marcelo Averbach – Existe. A principal causa para a obstrução da luz do apêndice é a proliferação dos folículos linfoides, pequenos agrupamentos linfáticos cheios de glóbulos brancos, que se localizam na abertura do órgão. Sabemos que, na segunda década da vida, esses folículos são produzidos em maior número e com maior frequência. Esse aumento de volume leva à obstrução do orifício ostioapendicular que resulta no processo infeccioso e de estase característico da apendicite.
Drauzio – Isso quer dizer que, mesmo sendo um órgão de defesa do organismo, o apêndice pode perder a batalha para as bactérias existentes no cólon, que migram para seu interior e provocam infecção no local.
MarceloAverbach – Na verdade, por ser um órgão rico em folículos linfoides, uma eventual infecção (não necessariamente no próprio apêndice) provoca aumento de volume dos folículos, obstrução do ostioapendincular e, consequentemente, apendicite.
SINTOMAS
Drauzio – Quais são os principais sintomas da apendicite?
Marcelo Averbach – O sintoma preponderante é a anorexia. No entanto, como a falta de apetite aparece em qualquer quadro infeccioso, torna-se um sinal inespecífico para apendicite. Por isso, o sintoma mais característico é a dor abdominal, do lado direito e na parte baixa do abdômen (fossa ilíaca direita), num ponto determinado – o ponto McBurney – que serve também de referência para a cirurgia.
Febre, queda do estado geral, náuseas, vômitos e certa apatia são outros sintomas que compõem o quadro de apendicite.
Drauzio – A dor é sempre localizada na fossa ilíaca direita?
Marcelo Averbach – Habitualmente, a dor começa na porção alta do abdômen, com frequência na boca do estômago e, depois de algumas horas, passa para uma área mais baixa à direita do abdômen.
Drauzio – Quais são as principais características dessa dor?
Marcelo Averbach – É uma dor pontual, forte, contínua e bem localizada. No entanto, se o tratamento não for adequado, pode transformar-se em dor generalizada, o que indica comprometimento de toda a cavidade abdominal pelo processo infeccioso.
Drauzio – A dor já começa bastante forte?
Marcelo Averbach – Começa mais fraca e não necessariamente localizada. Aos poucos, porém, vai aumentando de intensidade e atinge um ponto determinado na fossa ilíaca direita do abdômen. Quando isso acontece, é bom as pessoas estarem avisadas de que precisam procurar auxílio médico com urgência.
Drauzio – Essa dor interfere no funcionamento do aparelho digestivo?
Marcelo Averbach – Normalmente, os indivíduos perdem o apetite e a evolução do quadro provoca certa paralisia dos movimentos peristálticos. Como consequência, o paciente apresenta distensão abdominal, náuseas e vômitos.
Drauzio – O intestino continua funcionando?
Marcelo Averbach – O intestino perde os movimentos e o indivíduo para de eliminar gases e de evacuar, evidências de um colapso do tubo digestivo.
Drauzio – Quanto tempo costuma levar desde o aparecimento dos primeiros sintomas até a instalação de um quadro mais grave?
Marcelo Averbach – Algumas horas. Por isso, se a pessoa sentir dor forte do lado direito do abdômen e achar que é apendicite, deve procurar auxílio médico logo, porque de um dia para o outro um quadro restrito e localizado pode tornar-se generalizado e acometer todo o abdômen.
DIAGNÓSTICO
Drauzio – Dor do lado direito não é provocada só por apendicite. Nas mulheres, inflamação dos anexos ginecológicos (trompas, útero e ovários) também provoca dor do lado direito. Como se distingue a dor do apêndice da dor das anexites?
Marcelo Averbach – O diagnóstico de apendicite é clínico. É importante levantar a história com cuidado e examinar com as mãos o abdômen do paciente. De fato, os sintomas das anexites podem simular os da inflamação do apêndice. Para diferenciar uma doença da outra, o ultrassom e a tomografia do abdômen são exames de imagem que auxiliam bastante.
Drauzio – Que dados são considerados relevantes na história do paciente?
Marcelo Averbach – É preciso avaliar as características da dor, se começou alta e depois migrou para baixo no abdômen, e os dados obtidos na palpação do abdômen. Às pacientes do sexo feminino, pode-se pedir um exame ginecológico para descartar um possível quadro de anexite.
Drauzio – Esses são dados suficientes para o diagnóstico de apendicite?
Marcelo Averbach – Fazer o diagnóstico de apendicite nem sempre é fácil. Tanto que não se afasta a possibilidade de tratar como portador de apendicite uma pessoa que não tenha a doença. Isso ocorre nos melhores serviços de saúde. Antigamente, 40% dos pacientes submetidos à cirurgia para a retirada do apêndice não tinham apendicite. Era a chamada apendicectomia branca. Hoje, esse índice está por volta dos 10%, o que o torna absolutamente aceitável.
Drauzio – Esse erro de diagnóstico pode ser justificado pela necessidade de realizar a cirurgia o mais rápido possível?
Marcelo Averbach – Realmente, feito o diagnóstico ou suspeitando-se de que se trata de um caso de apendicite, o paciente deve ser encaminhado para um apendicectomia o mais depressa possível a fim de evitar complicações graves.
Drauzio – Às vezes, na correria dos prontos-socorros, pacientes com dor, febre e náusea são mal avaliados e voltam para casa com uma receita de antibióticos. O que acontece quando a apendicite é equivocadamente tratada com antibióticos?
Marcelo Averbach – Apesar de não ser a conduta indicada, o paciente pode até ficar bom. Na verdade, existe uma forma de apendicite, a apendicite hiperplásica, em que aparece massa dura, palpável na região direita do abdômen, sinal de um bloqueio muito grande e de que o intestino aderiu à área inflamada. Nesses casos, que são exceção, introduzimos o tratamento clínico e só depois o doente é encaminhado para a cirurgia, que seria muito complexa enquanto existia o bloqueio.
Voltando aos pacientes atendidos nos serviços de urgência, se não houver certeza do diagnóstico de apendicite, vale a pena deixá-los internados para observação. Não sendo possível, eles devem ser informados sobre a situação e orientados para procurar novamente o serviço médico, se os sintomas persistirem. Dessa forma, evita-se introduzir antibiótico sem certeza de diagnóstico, mesmo porque o tratamento ideal para a apendicite é sempre cirúrgico.
CIRURGIA
Drauzio – Atualmente, a incisão da cirurgia do apêndice é tão pequena que as cicatrizes são quase imperceptíveis.
Marcelo Averbach – É possível fazer a cirurgia do apêndice através de incisões mínimas do lado direito do abdômen. Atualmente, dispomos também da cirurgia laparoscópica que apresenta algumas vantagens sobre a cirurgia convencional.
Drauzio – Como é feita a cirurgia laparoscopia?
Marcelo Averbach – São introduzidos três trocáteres através da parede abdominal. Um leva uma microcâmera acoplada e, pelos dois outros, passamos os instrumentais cirúrgicos. Realizada a intervenção, os resultados são os mesmos da cirurgia com campo aberto.
Drauzio – Quais as vantagens da abordagem por via laparoscópica?
Marcelo Averbach – A laparoscopia permite ver toda a cavidade abdominal e excluir eventuais doenças associadas ou doenças que nada tem a ver com o apêndice. Essa é uma vantagem, já que na cirurgia feita por um pequeno orifício, muitas vezes, é preciso localizar o apêndice sem vê-lo e, por manobras digitais, trazê-lo para fora.
Vantagem ainda maior da abordagem laparoscópica usufruem os pacientes obesos com infecção da gordura subcutânea e os pacientes com peritonite generalizada. Nesses casos, a cirurgia convencional só poderia ser realizada através de uma incisão muito maior.
Por último, trata-se de um procedimento com boa margem de segurança. Por três pequenos orifícios no abdômen, o paciente fica livre do problema.
Drauzio – O que é peritonite?
Marcelo Averbach – Entende-se por peritonite a inflamação do peritônio, mucosa que reveste toda a cavidade abdominal. No passado, quando o processo infeccioso da apendicite havia se disseminado pela cavidade peritonial, o cirurgião era obrigado a fazer uma incisão grande no abdômen. Hoje, essa abertura tornou-se desnecessária porque a abordagem laparoscópica bem feita permite limpar toda a cavidade através dos três pequenos furos.
Drauzio – Quando o diagnóstico é precoce e a cirurgia feita sem perda de tempo, a apendicite é uma doença facilmente contornável. Entretanto, existem situações complicadas que colocam a vida em risco.
Marcelo Averbach – Sob certas circunstâncias, é preciso retirar parte do intestino, porque o organismo tenta circunscrever a infecção às custas de um bloqueio realizado com os próprios órgãos, que começam a aderir uns aos outros. Nesses casos, a abordagem cirúrgica é muito mais complexa. Por outro lado, às vezes, uma apendicite aparentemente tranquila pode reverter em complicações graves no pós-operatório.
Marcelo Averbach, médico cirurgião do aparelho digestivo, faz parte da equipe que trabalha no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP).
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